1. 개요

모든 아동은 때때로 부모의 말을 안 듣고 반항적인 행동을 보일 때가 있습니다. 또한 발달 과정 중에서 반항적 행동이 정상적으로 나오는 때도 있습니다. 예를 들어, 2~3세 경 자기 주장이 시작될 때와 초기 청소년기 때 그러한 행동이 나옵니다. 그러나 적대적 행동이 계속되고 다른 아동보다 심해서 사회, 가정, 학교 생활에 영향을 미친다면 이는 심각한 문제입니다. 적대적 반항장애는 뚜렷하게 반항적이고, 불복종적이고, 도발적인 행동을 보이지만, 규칙을 어기거나 혹은 타인의 권리를 침해하는 반사회적 행동이나 공격적 행동이 두드러지지는 않는 질환입니다.

2. 동의어

질병명 : 반항장애 동의어 : Oppositional Defiant Disorder, 반항성 도전장애, 적대적 반항장애

3. 정의

미국 정신의학회에서 제시한 최신의 정의에 의하면 거부적, 적대적이고 반항적 행동양상이 최소한 6개월 이상 지속되고, 그러한 행동이 사회적 또는 학업상 중대한 지장을 초래하며, 같은 또래들에 비해 문제행동이 더 빈번할 때만 진단 기준에 맞는다고 생각합니다.

4. 증상

1. 병적 반항과 정상적인 반항 적대적 반항장애를 정상적 반항행동과 구별하기는 쉽지 않습니다. 이 질환의 증상은 모든 가정에서 일어나는 흔한 양육 문제가 과장된 형태로 나타나는 경향이 있기 때문입니다. 또한 반항에 대한 태도가 가정마다 다릅니다. 어떤 가정에서는 사소한 규칙 위반이 심각한 결과를 초래하고, 어떤 가정에서는 반항행동이 계속 큰 문제를 야기하지 않는 한 내버려둡니다.
2. 반항장애 아동의 행동 특징 적대적 반항장애 아동은 권위자에 대한 비협조적, 반항적, 적대적 행동을 보임으로써 일상생활에 심각한 영향을 미칩니다. 그들은 자주 화를 내고, 어른과 다투고 어른의 규칙을 어기고, 어른의 요구를 거부하고, 고의로 다른 사람을 화나게 합니다. 이러한 증상은 특정한 부모나 교사에게만 그러는 것이 아니고 여러 군데, 즉 집, 학교, 이웃에서 갈등을 초래합니다. 이들은 자신의 실수를 남의 탓으로 돌리면서 종종 감정적이고 화가 나 있으며, 분노에 가득 차 있고 악의에 차 있으며, 앙심이 있는 것처럼 보입니다. 비록 분명한 공격적 행동은 제한되어 있지만, 일부 아동은 가벼운 신체적 공격을 보이기도 합니다. 이 아이들의 언어는 매우 공격적이고 욕설을 자주 합니다. 행동 면에서도 시종일관 빈둥거리고 꾸물거립니다. 그들은 듣지 못했거나 잊어버렸다고 주장합니다. 그 결과 청력검사가 의뢰되기도 하지만 물론 정상입니다. 문제는 들은 것을 제대로 따라하지 않는 것입니다. 적대적 반항장애의 가벼운 형태는 가정 환경에만 국한되어 있어서, 학교에서는 그저 수동적으로 저항하거나 비협조적입니다. 더 심한 형태는 교사나 코치와 같은 다른 권위자에게 반항하는 것입니다. 이 아동들은 자신에게 문제가 있다는 것을 인정하지 않습니다. 오히려 자신의 어려움을 다른 사람이나 외부 환경 탓으로 돌립니다. 그는 규칙에 대해서 항상 질문하고, 자신이 생각한 대로 규칙에 도전합니다.
3. 발달에 따른 증상의 변화 적대적 반항장애 아동은 영아기 때 까다롭고, 달래기 힘든 경우가 많습니다. 반항적 태도가 정상으로 간주되는 보행기 및 학령전기 때도 그들에게는 가족 내의 보통 말다툼이 힘겨루기 싸움으로 발전되곤 합니다. 이러한 반항적 행동은 전형적으로 먹기, 잠자기, 대소변 훈련 때에 많이 일어납니다. 그들은 대개 매우 심한 분노발작(temper tantrum)을 보입니다. 아동이 자라나면서 방을 깨끗이 정돈하는 것, 목욕하는 것, 제시간에 잠자는 것, 끼여들지 않는 것, 말 대꾸하는 것, 숙제하는 것 등과 관련하여 싸움이 자주 일어납니다. 이들에게는 어떤 경우에나 이기는 것이 가장 중요한 것 같습니다.
4. 성별에 따른 차이 사춘기 이전에는 남아가 여아보다 비율이 더 높습니다. 그러나 청소년기에는 남녀 비율이 거의 같아집니다.

5. 원인,병태 생리

1. 가족 관계에서 오는 스트레스 적대적 반항장애는 가족 상호관계가 악순환이 있을 때 발생합니다. 천성이 본래 까다로운 아기는 잘 달래지지 않아서 부모는 좌절을 느끼게 됩니다. 부모가 생각하기에 아기가 말 잘 안 듣는 "나쁜" 아이로 자라날 것이라고 예상하고, 자녀를 믿지 않고, 칭찬은 하지 않고 야단만 치게 됩니다. 아동은 무력감, 부족함, 좌절과 분노를 경험하게 됩니다. 아동은 자라나면서 점차 침묵, 반항, 말 안 듣기 등으로 어른을 대하게 됩니다. 아동이 점점 더 반항적이고 도발적으로 행동하게 될 수록 부모는 점점 더 부정적인 반응을 보이게 됩니다. 부모는 자녀가 말을 듣게 하기 위해서 반복하고, 설교하고, 꾸짖고, 신체적 체벌을 가하고, 잔소리를 하는데, 이는 적대적 행동을 감소시키긴커녕 오히려 말 안 듣는 것의 빈도와 강도를 증가시킵니다. 결국 전쟁과 싸움이 되는 것입니다. 이러한 형태의 부모-자녀 관계에서는 일관적 훈육이 잘 이루어지지 않습니다. 부모는 어떤 때는 화를 내면서 폭발하고, 또 어떤 때는 적절한 반응을 억누르게 됩니다. 아동이 계속해서 반항하고 도발하게 되면 부모는 통제력을 잃게 됩니다. 그러면 부모는 자신이 화를 냈던 것에 대해서 후회하고 미안하게 느끼면서 지나치게 잘해 주게 되어 아동을 다루는 데 일관성이 없어집니다.
2. 부적응적인 학교 생활 아동이 학교에 들어가서는 이러한 형태의 수동 ·공격적, 반항적 행동이 교사와 다른 아이들을 화나게 만듭니다. 따라서 아동은 학교에서 야단은 많이 맞고, 처벌, 비난을 받게 됩니다. 그러면 아동은 이를 남의 탓으로 비난하고 화를 내게 됩니다. 이러한 아동은 학교에서 적응하기 힘듭니다. 그의 행동은 수업을 방해하고, 학업적 기능을 방해할 수 있습니다. 아동은 종종 학업 실패 및 사회적 고립을 경험하게 됩니다. 이는 만성적 비난과 함께 아동으로 하여금 낮은 자존심을 갖게 만듭니다. 대개 적대적 반항장애 아동은 자신이 부당하게 괴롭힘을 당한다고 느낍니다. 사실 그들은 자신들의 행동이 합리적이라고 믿고 있고, 자신들이 받는 대우가 불공평하다고 생각합니다.
3. 동시에 가지고 있는 장애 적대적 반항장애는 많은 경우에 주의력 결핍-과잉행동장애를 함께 갖고 있습니다. 사실 주의력 결핍-과잉행동장애에서 보이는 충동성과 과잉행동은 적대적 반항장애의 반항과 분노를 증폭시킬 수 있습니다. 적대적 반항장애의 증상은 주요 우울장애, 강박장애 또는 조증의 일부로서도 생길 수 있습니다. 일부 분리불안장애 아동들도 반항적 행동을 보일 수 있습니다. 끈덕지게 달라붙는 애착 행동이 적대적 반항으로 될 수 있습니다. 적대적 반항장애는 또한 다른 가족의 행동장애, 물질남용, 정서장애와도 연관됩니다.

6. 진단

적대적이고 반항적인 행동은 대부분 부모나 교사의 권유에 의해 내원하게 됩니다. 아동들은 스스로는 잘못이 없고 타인(부모, 성인, 또래)의 탓으로 돌립니다. 진단에서 가장 중요한 것은 문제 행동이 지속적이라는 것입니다. 행동장애나 기분장애와의 감별이 중요하고, 주의력 결핍-과잉행동장애의 동반 여부, 정신지체, 경계선 지능, 학습장애의 동반 여부 등의 감별이 중요합니다.

7. 경과,예후

적대적 반항장애의 경과와 예후는 여러 가지 변수, 즉 병의 심한 정도, 어느 정도로 장기간 지속되는가와 행동장애, 학습장애, 기분장애, 물질사용장애 등과 같은 다른 질환의 공존 여부 및 가족관계에 따라서 다양합니다. 적대적 반항장애 아동의 약 1/4은 예후가 좋아서 수년 내에 호전됩니다. 그러나 증상이 그대로 유지되고 다른 사람의 권리를 침해하는 행동장애로 이행되는 경우에는 그 예후가 나쁩니다.

8. 합병증

주의력 결핍-과잉행동장애, 학습장애, 기분장애 등의 질환이 동반될 수 있고, 수년 내에 행동장애로 발전할 수도 있습니다.

9. 치료

자신의 자녀가 적대적 반항장애인지 걱정되는 부모는 소아·청소년정신과 전문의와 같은 전문가의 평가를 받아야 합니다. 이것이 '나쁜 아이'라고 생각하고 행하게 되는 비효율적 양육의 악순환을 깨는 첫 번째 단계입니다. 부모는 평가과정 동안에 이 질환의 상호작용적 측면을 알게 되고, 아동을 효과적으로 다루는 방법을 배워야 합니다. 교회, 학교, 지역사회 단체들이 제공하는 책과 양육에 대한 워크숍이 많은 도움이 될 것입니다. 일단 적대적 반항장애가 진단되면, 다음과 같은 복합적 치료를 권합니다.

1. 부모 훈련 프로그램(Parent Training Programs) 일부 부모들은 공식적 부모훈련 프로그램을 통해서 도움을 받습니다. 부모는 자녀의 행동을 다루는 전략과 실제적 접근 방법을 배워야 합니다. 아동을 관찰하고 분명하게 의사 소통하는 방법, 협상기술, 긍정적 강화기법 등을 배웁니다.
2. 개인 정신 치료(Individual Psychotherapy) 치료자와의 좋은 관계가 성공적 치료의 기초를 이룹니다. 개인상담 치료를 통해 문제 아동에게 그의 감정과 행동을 탐색할 기회를 제공합니다. 치료자는 아동이 더 효과적인 분노 조절을 통해서 반항행동을 줄이게끔 도와줍니다. 치료를 통해서 제공되는 정서적 지지는 아동이 그 동안 받아왔던 실패의 메시지를 상쇄시킬 수 있습니다.
3. 가족 치료(Family Therapy) 가족 내 상호작용의 문제가 다루어집니다. 가족 구조, 문제 해결 전략, 부모가 말 안 듣는 행동을 조장하지 않았는지 살펴보고 수정합니다. 또한 적대적 반항장애 아동과 살면서 겪게 되는 가족 내 스트레스를 다룹니다. 때로는 치료 도중 부모가 정신과 문제를 갖고 있는 것이 발견되는데, 이 경우 어른의 행동이 아동의 치료반응에 영향을 미치기 때문에 부모의 치료가 필요합니다.
4. 인지행동 치료(Cognitive-Behavioral Therapy) 행동 치료는 아동이 공격성을 통제하고, 사회적 행동을 수정하는 데 큰 도움을 줍니다. 적절한 행동에 대해서는 보상과 격려가 제공됩니다. 인지치료는 아동이 자기통제, 자기안내를 하고, 더 사려 깊고 효율적인 문제해결 전략을 사용하게끔 도와줍니다.
5. 사회 기술 훈련(Social Skills Training) 사회 기술 훈련은 문제되는 또는 아직 배우지 못한 사회적 행동을 완화시키는 데 사용합니다. 강화전략과 보상을 이용하여 적절한 사회적 행동을 일반화시켜서 다른 상황에 적용시키게끔 돕습니다. 즉, 게임의 규칙을 따르는 것이 교실의 규칙을 준수하는 것으로 일반화될 수 있고, 팀을 이루어 일하는 것이 어른들과 같이 일하는 것으로 일반화될 수 있습니다. 아동은 그러한 훈련을 통해서 사회적 상황을 평가하고, 자신의 행동을 적절히 맞추어 가는 것을 배웁니다. 교실 또는 사회단체와 같은 아동의 자연스러운 환경에서 훈련을 제공하는 것이 가장 좋습니다.
6. 약물(Medication) 적대적 반항장애가 주의력 결핍-과잉행동장애, 강박장애, 불안장애와 같은 다른 질환과 함께 있을 때만 약물 치료가 추천됩니다. 중추신경 자극제가 주의력 결핍-과잉행동장애의 치료에 사용될 때 반항적 증상도 감소시킵니다. 다른 정서장애가 없을 때 적대적 반항장애 자체에 특별히 효과적인 약물은 없습니다.

10. 예방법

11. 이럴땐 의사에게

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