1. 개요

신체적 질병이 없음에도 불구하고 4세가 되었는데도 화장실이나 다른 적당한 장소가 아닌 곳에서 대변을 보는 경우를 대변실금증 혹은 유분증이라고 합니다. 1차적인 것과 2차적인 것으로 나눌 수 있는데, 1차적인 것은 한 번도 대변 가리기가 이루어지지 않은 상태를 말하며, 2차적인 것은 적어도 1년 동안은 대변 가리기가 이루어졌으나 그 이후 다시 대변을 가리지 못하는 증상을 보이는 경우를 말합니다. 이런 아동들은 항상 자신을 창피하게 여기고 대변을 실수하게 상황에 대해 당황해하면서 이로 인해 친구들에게서 놀림을 받고 친구와 사귀기 힘들며, 자신감이 결여되어 있는 것을 자주 관찰하게 됩니다. 일반적으로 대변을 가리지 못하는 아이들은 심한 정신과적 문제를 가진 경우가 많고 남아가 여아보다 많은 빈도를 보입니다. 비교적 사회 ˙경제적으로 낮은 계층에 많은 것으로 알려져 있고, 특히 1차적인 유분증일 경우 부모로부터의 감독이 모자라고 전혀 대변 가리기를 도와주지 않은 경우와 집안 환경의 혼돈이 심한 집에 많다고 합니다. 또 대변을 여기저기 흘리는 행동을 통하여 부모를 골탕먹이는 등의 상징적인 의도를 갖고 있을 수도 있습니다. 치료로서는 행동교정 방법에 의하는 것이 가장 좋고 입원치료가 필요한 경우가 대부분입니다. 더불어 대변을 가리지 못하는 아동들이 갖고 있는 다른 정신과적 장애를 동시에 치료해야 하며, 가정 문제가 있는 경우에는 이를 다루는 것도 치료에 꼭 필요한 과정입니다.

2. 동의어

질병명 – 유분증(遺糞症) 동의어 – 분실금(糞失禁), 대변실금(大便失禁), 똥싸개, Encopresis

3. 정의

유분증은 3개월 이상, 적어도 한 달에 한 번 꼴로 반복해서 의도적이든 아니든 대변을 옷이나 거실 등 부적절한 장소에 보는 장애를 말합니다. 이때 적어도 아동의 나이는 만 4세가 넘어야 유분증을 가지고 있다고 할 수 있습니다. 그런데 변비약을 복용하고 있는 중이거나 대변을 실수할 수밖에 없는 신체적인 질환으로 인하여 변을 가리지 못한다면 유분증이라고 하지 않습니다. 분실금이 시작되는 시기는 일생 중 어떤 시기에도 올 수는 있지만 대개 아동기에 관찰되는 현상입니다. 미국의 통계이지만 대략 8세된 아동의 15%에서, 11세된 아동의 경우는 0.8%에서 분실금이 관찰됩니다. 남아 대 여아의 비율은 3대 1로, 남자 아이들이 여자아이들에 비해 3배 더 많은 비율로 대변을 가리지 못합니다. 출생 후 한 번도 대변가리기에 성공한 적이 없는 1차성 유분증과 적어도 1년간은 대변을 가릴 수 있었으나 그 후에 다시 대변을 가리지 못하는 2차성 유분증으로 나누기도 하지만 좀더 임상적으로 유용한 구분은 변비가 동반하느냐 하지 않느냐 하는 두 가지로 구분하는 것입니다. 변비가 동반한 경우에는 변의 양이 적고 변이 무르며 밤낮을 가리지 않고 소량을 실수하는 것이 특징인 반면에 변비를 동반하지 않는 유분증 아동의 경우는 변의 양이 많고 변이 딱딱하며 거실이나 이불 등 좀더 공개적이고 눈에 거슬리는 장소에 대변을 본다는 특징이 있습니다. 이런 경우의 아동들은 반항적이고 적대적인 행동으로서 대변 보는 것을 이용하는 측면이 있습니다.

4. 증상

만 5세가 지난 아동이 한 달에 한 번 이상 대변을 못 가리는 일이 3개월 이상 지속되는 행동을 보입니다. 대변을 보는 장소는 속옷에 소량을 묻히는 경우에서부터 눈에 거슬리는 공개적인 장소에 다량의 대변을 일부러 본 것 같은 행동에 이르기까지 다양합니다. 대개 이런 아동들은 다양한 정신과적 문제를 가지고 있으며 부모-자식 관계, 교우 관계가 매우 나쁘고 사회적으로 제대로 자신의 기량을 펼 수 없는 경우가 많습니다.

5. 원인,병태 생리

유분증을 설명하는 많은 이론들이 있어왔습니다. 정신성적(精神性的)으로 미성숙 상태에 머물러 있기 때문이다 원래 인간은 본능적으로 대변을 아무 곳에다 보는 특징이 있다 더러운 것을 금지하는 초자아(superego)에 문제가 있다 강박적이고 질서에 집착하며 완고한 항문적 성격 때문이다 는 등이 그것입니다. 그러나 실제적인 연구가 진행될수록 신체 발달상의 미성숙으로 인한 생리적인 원인도 매우 중요하다는 결과가 많이 등장하고 있습니다. 따라서 전문가들은 정신적인 문제와 신체적인 문제를 동시에 고려하면서 이 둘이 서로 밀접한 관계를 맺고 있다고 보는 것이 합리적이라는 견해를 갖고 있습니다. 각각의 영역별로 발달 단계에 따라 구분해 보면 다음 표와 같습니다.

6. 진단

이 질환은 복잡한 문제가 개입되어 있고 치료도 여러 가지를 고려해야 하기 때문에 가능하면 완벽하게 소아과 및 정신과적인 평가를 시행해야 합니다. 따라서 보호자들께서는 많은 정보를 가감 없이 제공해야 합니다. 전문가들이 진단하는 과정을 알아두시면 많은 도움이 될 것입니다.

1. 병력 먼저 아동과 부모 각자 현재 일어나고 있는 증상을 자세하게 설명해 주십시오. 또 아동의 배변습관, 어떤 대변가리기 훈련을 받았는지, 아동의 발달 과정에 대한 자세한 설명도 중요한 정보입니다. 이중에서 좀더 주의를 기울여야 할 부분은 초기 대변가리기 훈련 과정의 시기, 특징, 결과에 대한 것과 그 이후 진행 상황이 어떠하였는가를 회상하여 설명해 주시는 것이 중요합니다. 또 배변습관상의 특징도 중요한 정보인데, 하루 중 대변을 보는 시기, 대변의 양과 점성도, 굵기, 변을 볼 때 통증이 있는지 여부 등의 정보를 제공해야 합니다. 아동이 처한 환경에 대한 자료도 진단에 도움이 됩니다. 여기에는
   • 아동을 양육하였던 사람의 건강상태 및 스트레스 정도
   • 부모의 결혼상태 및 불화 여부
   • 부모의 아동기 시절에 대변가리기는 어떠하였는지
   • 부모가 아동에게 기대하는 것은 무엇이었으며 아동이 제대로 대변가리기를 수행하지 못했을 때 어떤 반응을 보였는지
   • 이런 문제가 장기할 때 전문가의 도움을 받은 적이 있는지
   • 학교나 유치원 등에서 아동을 돌보던 사람들의 태도
   등이 중요한 정보입니다. 물론 진단 과정에서 전문가가 이런 여러 가지 사항에 대하여 질문을 하겠지만, 귀찮다고 하지 마시고 성실하고도 정확하게 답 해주시는 것이 큰 도움이 됩니다.
2. 심리평가 다음으로는 아동 개인의 심리적 측면을 평가하는 것도 중요한 진단 과정입니다. 전문가는
   • 아동이 발달상의 지체는 없었는지
   • 지능은 어떠한지
   • 아동을 돌보던 사람과의 관계에 대한 정보를 알고 싶어하며
   • 아동의 심리적인 측면, 즉 부정적인 태도, 반항, 의존, 주의력부족, 자주 중요한 일을 잊는 일, 우울, 죄책감, 친구와의 관계, 자존심의 저하 등을 파악하기 위해서 노력할 것입니다.
   아마 대부분의 경우 심리평가 전문가에게 종합적인 심리평가를 의뢰할 것입니다. 이런 경우에도 부모님께서 적극적으로 협조를 해주셔야 보다 정확한 평가를 할 수 있습니다.
3. 신체검사 물론 아동에 대한 신체검사도 필수적으로 시행하는 검사입니다. 전반적인 건강상태, 갑상선 기능, 하지의 신경학적 검사, 복부 및 항문 주변부의 검사 등을 할 것입니다. 조영물질을 항문에 주입하고 대장을 관찰하는 바륨 대장조영술(Barium enema)까지는 필요없겠지만, 단순 복부 방사선 촬영은 필수적으로 시행할 것입니다.

7. 경과,예후

치료의 경과 및 예후를 결정하는 데 중요한 요소들

1. 유분증의 원인으로 작용하는 것이 무엇인지
2. 증상이 얼마나 오래 되었는가
3. 이 문제 말고도 아동이 가지고 있는 다른 행동상의 문제가 있는지 여부입니다.

1. 대장 운동이 적절하지 않거나 항문의 괄약근을 이완시키지 못하는 등의 생리적인 문제로 대변을 가리지 못하는 경우입니다.
2. 또 유분증이라는 것이 사람들에게 혐오감을 주는 장애이기 때문에 가족들도 불쾌 하고 아동을 비난하게 되며 따돌릴 수가 있습니다. 이렇게 되면 자존심에 심한 상처를 받게 되고 자신이 남들로부터 배척을 당한다는 감정을 품게 되며 결국 자신의 문제에 대하여 될 대로 돼라는 식이 되거나 오히려 대변을 못 가리는 문제를 이용하여 분노를 표현하는 수단으로 사용하기도 하여 치료를 어렵게 합니다. 따라서 가족들이 과도하게 아동을 벌주지 않으면서 기꺼이 치료에 참여하려는 노력이 예후에 중요한 역할을 합니다.

8. 합병증

유분증과 동시에 혹은 유분증에 앞서서 올 수도 있겠지만 우울증, 불안장애, 학업 성취도의 저하, 교우 관계의 악화, 반항, 낮은 자존감 등은 흔히 동반되는 정신과적인 문제들입니다.

9. 치료

1. 아동 주위의 환경에 대한 접근이 필요
   1. 아동이 보이는 행동에 대해 가족들이 받는 스트레스를 줄일 수 있는 방안이 강구되어야 하는데, 병에 대한 정확한 이해가 도움이 될 것입니다.
   2. 될 수 있으면 처벌 위주의 훈련은 중단해야 합니다.
   3. 학교 선생님과의 면담을 통해서 아동이 학교에서 겪는 스트레스를 줄여 주어야 합니다. 즉 학교에서 대변을 실수하였을 때 큰 소동 없이도 속옷을 갈아입을 수 있도록 배려를 해주는 것 등입니다.
2. 심리치료
   1. 만약 가족간의 갈등이 문제가 된다면 가족치료나 부부치료를 시행해야 합니다.
   2. 아동이 사회적으로 고립되어 있고 낮은 자존심을 보이면서 심리적인 스트레스를 받고 있다고 여겨지면 아동에 대한 정신치료를 시행할 수도 있습니다.
   3. 아무튼 유분증 이외에 동반하고 있는 심리적인 문제들은 예후를 악화시키는 요인이기 때문에 적극적인 개입 및 치료가 필요합니다.
3. 행동수정 기법을 사용하는 것도 효과적입니다
   1. 목표로 하는 행동을 수행하면 상을 주는 것인데, 면밀하게 단계를 조절해야 하며 그렇게 하기 위해서는 아동의 증상을 잘 알고 있어야 합니다.
   2. 변기에도 못 앉는 아동의 경우에는 일단 변기에 앉는 행동부터 유도해야 하며 적절하게 변을 가리는 문제는 그 다음입니다.
4. 소아과 의사와의 공동치료 변비가 동반되어 있는 경우라면 소아과 전문의와의 공조를 통한 치료가 필요한데, 먼저 관장 등을 통해 장을 비워야 하며 대변 연화제나 변비약을 투여하여 배변이 적절하게 이루어질 수 있도록 해주어야 합니다.

10. 예방법

1. 아동이 섭취하는 음식물과 유분증과의 관계부터 이해하셔야 합니다. 잘 아시다시피 우유를 포함한 낙농제품과 당근이 포함된 종류는 변비를 유발하는 반면 과일과 야채는 변비를 해소하는 데 도움이 됩니다. 특히 도움이 되는 것으로는 무화과 열매, 대추야자, 건포도, 복숭아, 살구, 셀러리, 배추, 완두콩, 콩, 콜리플라워 등입니다. 팝콘, 견과류, 플레이크, 머핀, 오트밀, 멥쌀, 보리빵 등의 곡물류도 섬유질이 많아서 변비를 해소하는 데 도움이 됩니다.
2. 동시에 적당한 양의 수분과 과일 주스를 마시도록 하는 것도 도움이 됩니다. 자칫 이런 음식물들을 먹기 싫어하는 아동과 어머니 사이에 밀고 당기면서 분위기가 험악해질 수 있습니다. 이런 상황은 피해야 하겠습니다.

11. 이럴땐 의사에게

• 아동의 위장계통에 기형이 있을 때
• 아동이 심한 변비가 있을 때
• 항문에서 피가 나는 등 대변볼 때 고통스러워할 때
• 음식물 소화를 잘 못하는 경우
• 부부 갈등이 심할 때
• 아동이 화장실 가는 것을 무서워할 때
• 각종 심리적인 문제가 동반되어 있을 때

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