1. 개요

인간은 하루 3분 1 정도의 시간을 잠으로 소비합니다. 그만큼 잠은 인간에게 매우 중요한 일과인 것입니다. 그러나 많은 현대인들이 만족스런 잠을 이루고 있지 못하며 실제 수면장애는 현대사회의 가장 고통스런 질병 중의 하나입니다.
미국의 경우 매년 성인의 약 35%가 불면증을 경험하는데 그 중 반수는 그 정도가 매우 심각하며, 약 2%의 성인이 폐쇄성 수면무호흡증(주:기도의 통로가 수면동안에 막혀서 중간중간 호흡을 멈추는 현상)으로 고통 받고 있으며 1%는 기면증 등으로 과다한 졸림을 호소하고 있습니다. 그 외에도 많은 사람들이 야경증, 야행증, 악몽 등의 수면관련장애로 고통 받고 있습니다.

2. 진단

첫째 단계는 정상인가 아닌가를 알아보는 것입니다. 개인의 수면 패턴은 성장하면서 변화합니다. 예를 들어 1~7세 사이의 어린 아동에게 있어 악몽과 어느 정도의 수면보행은 정상적인 것입니다. 50대 사람이 하룻밤에 2~3회 깨는 것도 흔한 일입니다. 수면장애의 비정상적 증상들은 정상적인 사람들에게서도 시기에 따라 일어날 수 있다는 것을 잊어서는 안 됩니다.

두번째 단계는 문제를 찾아내는 것입니다. 낮시간 졸림은 어떤 수면장애에서나 나타나는 대표적인 것입니다. 그러나 졸림(Sleepiness)은 전신쇠약, 피로, 우울과는 구별되어야 합니다. 더욱이 과도한 낮시간 졸림을 갖고 있는 환자들은 졸림 자체를 호소하기보다는 그것의 결과로 나타나는 기운 없음, 피로, 무기력, 쓸쓸함, 진취성 부족, 기억감퇴, 집중력장애 등을 호소하기도 합니다.
그 밖에 문제가 얼마나 지속되었는가? 문제가 지속적인가 아니면 간헐적인가? 등도 중요합니다. 건강인에게서도 식후 또는 저녁시간에 잠깐 졸림을 느낄 수 있습니다. 그러나 병적인 졸림은 지속적이며 쉽게 회복 되지 않습니다. 또 많은 사람들이 스트레스가 있으면 잠들기가 힘들어집니다. 그리고 수면장애가 원발성인지 아니면 어떤 신체 또는 정신 질환에 의한 2차적인 것인지 구별해야 합니다.

세번째 단계는 수면위생상태를 확인하는 것입니다. 이 대부분의 수면문제에서는 어느 정도 나쁜 수면위생이 관련되어 있습니다. 정상적인 수면습관은 너무 다양하기 때문에 무엇이 개인에게 좋고, 나쁘다고 일반화하기는 물론 어렵습니다. 다음의 수면위생에 관해 주의 깊게 알아보는 것도 중요한 진단 단계입니다.

<수면위생 점검>

1. 잠자리에 드는 시간
   잠이 필요할 때만 잠자리에 들어야 합니다. 대부분의 불면증 환자들은 너무 긴 시간을 잠자리에 누워 잠을 기다리기 때문에 잠이 얕아지고 자주 깨게 됩니다. 따라서 행동치료 면에서 보면 잠자리에 있는 시간을 줄여야 합니다.

2. 수면·각성 주기
   매일 인간의 24시간 리듬을 조절하는 내부의 조율자(oscillator)는 서로 일치되어야 하고, 지구의 회전과도 일치되어야 합니다. 젊은이들은 내부의 시계가 24시간보다 늦기 때문에 내부의 조율자와 일치하려면 규칙적인 기상시간을 갖도록 해야 합니다.
   노인의 경우, 그들의 내부 조율시계는 24시간보다 짧아서 어느 정도 잠드는 시간을 늦추는 것이 필요합니다. 24시간 리듬을 유지하는 가장 좋은 방법은 낮시간에 활동하면서 밝은 빛을 쬐는 것이며, 이것은 못 잔 다음날에도 그래야 합니다.

3. 잠들려는 노력
   사람은 자려고 하면 할수록 잠들기가 어려워집니다. 이완과 수면은 독서, TV 시청, 음악감상과 같은 조용한 활동에 의해 촉진됩니다. 어떤 활동을 침실에서 해야 하고, 또 어떤 것은 하지 말아야 하는지 아직 밝혀진 것은 없습니다. 그러나 침실에서 독서 또는 TV시청을 하느냐 안하느냐는 오직 자신이 자극적인 활동을 원하는지 또는 졸립게 하는 활동을 원하는지에 달려 있습니다.

4. 운동과 목욕
   늦은 오후 또는 초저녁의 규칙적인 운동은 잠을 오게 합니다. 그러나 그 효과는 서서히(수주에 걸쳐) 나타납니다. 간헐적인 격심한 운동은 수면에 별 도움이 안 되며 수면 직전의 운동은 오히려 방해가 됩니다. 운동은 처음엔 체온을 높입니다. 그러나 5∼6시간이 지나면 반동으로 체온을 낮추고 따라서 수면을 돕게 됩니다. 잠자기 1∼2시간 전에 뜨거운 물로 목욕을 하는 것도 처음에는 체온을 높이지만 반동으로 체온을 낮추어 수면을 돕는 것입니다.

5. 낮잠
   개인에 따라 낮잠이 도움이 되는지 안 되는지를 결정해야 합니다. 불면증이 있는 사람들은 낮잠에 투자를 많이 하지만 그날 저녁 불면증으로 고생합니다. 반면 낮잠을 자고 나면 상쾌한 기분이 되고 그날 저녁에도 쉽게 잠드는 사람들도 있습니다.

6. 침실환경
   너무 덥거나 추운 환경은 잠을 방해합니다. 수면에 가장 좋은 실내온도는 18∼23℃입니다.
   침실은 또한 조용해야 합니다. 주기적인 소음에 익숙해져 있는 사람들도 뇌파자극을 보면 수면 중 소음이 있을 때마다 부분적인 각성을 보여줍니다.
   소음을 제한할 수 없는 경우, 간헐적인 소음은 약한 배경소음(예;환풍기 소리, FM 라디오의 방송국과 방송국 사이의 주파수 소리)에 의해 차단될 수도 있습니다.
   잘 자려면 침실은 적당히 어두워야 합니다. 전광장식이 된 침실용 시계도 잠들지 못할 때는 불면을 일으키는 원인이 되기도 합니다.

7. 식사
   취침 전의 가벼운 간식(예 : 따뜻한 우유 한 잔, 치즈, 크래커)은 수면을 촉진합니다. 소화효소가 수면작용을 도와준다는 연구도 있습니다. 보통은 음식 중의 트립토판이 관련된 것이라고 믿고 있습니다.

8. 술
   적은 양의 술은 입면에 도움이 될 수 있습니다. 그러나 알코올이 대사 되면서 수면은 와해되고, 자주 깨게 됩니다. 결국 알코올의 영향 하에서 더 적은 잠을 자게 됩니다. 알코올 중독과 불면증은 불가분의 관계에 있는데 이는 계속 술을 마실 때뿐만 아니라 끊은 후 몇 달까지도 지속됩니다. 술은 좋은 수면제가 아닙니다. 과음 후 잠을 자는 것은 알코올의 급성 중독상태입니다.

9. 커피와 담배
   커피는 수면을 방해합니다. 비록 주관적으로 느끼지 못한다 하더라도 그러합니다. 불면증 환자들은 정상인보다 약한 흥분제에도 민감합니다. 따라서 수면 문제가 있는 사람들은 카페인이 든 커피, 청량음료, 홍차, 쵸콜릿을 점심 식사 이후로는 피해야 합니다. 이는 이들 물질이 완전히 대사되는 데는 최고 8시간까지 소요되기 때문입니다.
   담배 역시 흥분제이므로 잠잘 시간이 가까워서는 피해야 합니다. 하지만 많은 불면증 환자들이 잠이 안 온다고 담배를 피우거나 청량음료를 마십니다.

<수면다원검사를 받아야 하는 경우>

• 내과적 원인이 없고, 2주 동안 자는 시간이 늘었는데도 낮 시간의 심각한 졸림을 호소하는 경우
• 호흡을 중단시키는 코골이의 병력이 있는 경우
• 갑자기 잠이 쏟아지거나 자던 중 가위눌림이 있는 경우
• 다리에 저림, 통증 등 잠을 방해하는 느낌이 지속되는 경우
• 주기적인 사지의 움직임이 있는 경우
• 악몽, 야경증, 이갈이 등 수면관련장애가 의심되는 경우
• 수면상태에 대한 오인(miperception)이 의심되는 경우
• 수면이 푹 쉬는 것이 되지 못하고 만성 피로 또는 근육통과 관련되는 경우
• 불면증이 심각하여 보통의 정신과적 치료 또는 행동치료에 반응하지 않는 경우

3. 치료

A. 불면증의 일반적인 치료
1) 수면위생
수면위생은 상당히 개인적인 차이가 있습니다. 어떤 사람에겐 수면의 명약이 다른 사람에게는 해독이 될 수도 있습니다. 예를 들어 불면증 환자의 약 80%는 낮잠을 안 자는 것이 좋습니다. 그러나 약 20%는 짧은 낮잠을 자는 것이 더 좋은 밤잠을 이루게 합니다( 이 경우에는 낮잠으로 안해 밤에 그렇게 심하게 잠을 청하려고 시도하지 않아 보다 이완되어 있기 때문으로 생각됩니다).
따라서 이 경우에는 환자 스스로 찾아내도록 해야 합니다. 예를 들어 첫 1주 간은 낮잠을 자지 않고, 매일 잠잔 시간과 깨어 있었던 수면기록을 작성하고, 다음 1주일 간은 매일 짧은 시간의 낮잠을 자고 수면기록을 작성한 후 이를 서로 비교하여 낮잠을 잘 것인지 안 잘 것인지를 결정해야 합니다.
이렇게 해도 차이가 분명치 않은 경우에는 위의 작업을 되풀이합니다. 각 수면위생의 지침은 앞서 언급된 것을 따르는데 그 중에서 어떤 것이 중요한지는 개인에 따라 다르므로 자신에게 적합한 것을 인식하고 꼭 지키도록 해야 합니다.

2) 행동치료
최근에는 다음과 같은 행동치료법이 사용되고 있습니다.

• 이완훈련(relaxation training)
• 자극조절법(stimulus control)
• 수면단축(sleep curtailment)

B. 이완치료
일반적으로 이완치료가 잠드는 데 도움이 된다고 보고되어 있습니다. 또 이완기술의 종류는 중요하지 않은 것으로 보입니다. 그러나 점진적 이완법, 약물, 자기 최면, 근전도 바이오피드백 등은 이완에 효과가 있습니다.
중요한 것은 불면증 환자들은 거의 자동적으로 잠들기 전 수분 동안 이완할 때까지 철저하게 훈련해야 합니다. 그러나 모든 불면증 환자들이 근긴장을 갖고 있는 것은 아닙니다. 지나치게 이완되어 있는 사람에게 이완치료를 시키는 것은 오히려 불면증을 악화시킬수도 있습니다.

C. 자극조절치료(stimulus control therapy)
이 치료의 목표는 침실의 자극을 좌절과 각성이 아닌 빠른 입면과 재연관시키는 것입니다. 이런 목적을 달성키 위해서는 환자들에게 침실에 누워 있을 때 깨어 있거나 괴로움을 느낀다면 잠자리의 사용방식을 달리해야 한다는 것입니다.

다음과 같은 방식은 잠자리를 올바로 사용하기 위하여 필요합니다.

• 졸릴 때만 잠자리에 들 것.
• 잠자리에서는 오직 잠만 잘 것(독서, TV 시청, 식사는 금할 것).
• 잠들 수 없을 때는 일어나서 다른 방으로 갈 것(졸릴 때까지 기다리고, 졸음이 오면 다시 침실로 들어가고, 그때도 쉽게 잠들 수 없으면 침실을 나올 것).
• 자명종을 설치하고, 매일 밤 잔 시간에 상관없이 아침에는 같은 시간에 일어날 것(이것은 일관된 수면-각성 리듬을 갖도록 도와줌).
• 낮잠자지 말 것.

D. 수면제한치료(sleep restriction therapy)
대부분의 불면증 환자들은 잠자리에 너무 오래 누워 있습니다. 수면을 줄일수록, 더 깊은 수면을 취할 수 있고, 덜 깨게 됩니다. Spielman 등이 개발한 이 방법은 환자들에게 그들이 실제로 잤다고 생각하는 시간(그러나 4시간 이상)만큼만 잠자리에 있으라고 주문하는 것입니다. 이렇게 하여 누워 있는 시간의 최소 85% 이상을 자게 되면 그때부터 잠자리에 누워 있는 시간을 30분 연장하도록 합니다.

E. 약물요법
때로 단기간의 약물요법이 수면위생 개선 또는 행동치료법과 병용됩니다. 이 경우 항우울제, 항불안제, 기타 수면제 등을 사용하는데, 이때는 반드시 정신과 의사의 처방을 받아야 합니다. 잘못된 약물의 사용은 그 자체가 불면증의 원인이 될 수도 있기 때문입니다.

F. 기타 치료
광선치료, 인지행동집단치료 등도 도움이 됩니다.

4. 수면장애의 분류

1) 원인에 따른 분류

• 일차성 수면장애
• 정신장애관련 수면장애
• 일반적인 의학적 상태로 인한 수면장애
• 물질로 유발된 수면장애

• 불면증 : 적응수면장애
• 수면과다증 : 기면증, 수면무호흡, 특발성 과다수면, 불충분한 수면 등
• 수면주기장애 : 제트래그(Z-lag) 증후군, 교대근무 수면장애, 연·전진 수면주기 증후군, 불규칙한 수면-각성패턴, 비24시간 수면-각성증후군
• 수면관련장애(초수면) : 몽유병, 야경증, 야뇨증, 악몽, 이갈이

5. 불면증의 종류

1. 적응수면장애(adjustment sleep disorder)
이것은 일시적 또는 단기간 불면증이라 불리는 것으로 가장 흔한 수면장애이며 환경적 스트레스가 일시적으로 수면을 방해하는 것입니다. 이때 잠들기 힘든 입면장애, 밤 사이 잦은 각성, 조기 각성 등이 나타날 수 있습니다.
만일 불면증이 수일 이상 지속되면 환자를 편안히 해주고, 일시적인 것이 지속적인 것으로 발전하는 것을 방지하기 위해 잘못된 수면습관을 교정해 주어야 합니다.

2. 정신생리적 불면증(psychophysiologic insomnia)
이 경우 초기에는 지속되는 스트레스 때문에 불면증이 시작되는데, 이들은 스트레스 전에도 잘 자지는 못했지만 그래도 비교적 적당한 잠을 이룬 경우입니다. 그러나 나쁜 수면습관이 스트레스 기간 동안 발전하여 스트레스가 사라진 다음에도 지속되게 됩니다.
긴장, 불안, 우울감이 분명하나 정신과적 진단이 내려질 만큼 심각하지는 않습니다. 지속적인 정신생리적 불면증은 행동치료가 가장 효과가 좋은데 그 이유는 불면증의 근원이 습관과 조건화이기 때문입니다. 행동치료 중에는 이완훈련이 효과적입니다. 침실자극이 조건화된 각성을 일으키는 경우에는 자극조절치료(stimulus control therapy)가 효과적입니다. 나쁜 수면 습관은 바로 이를 교정케 하거나 수면단축(curtailment)치료가 효과적입니다. 심리적 문제가 있는 경우에는 정신치료도 물론 필요합니다.

3. 수면상태 인지왜곡(sleep state misperception)
수면상태의 인지 왜곡은 객관적인 수면장애의 증거는 없으나 불면증을 호소하는 경우입니다. 즉 잘 자고도 자신은 전혀 안 잤다고 우기는 경우로 가족들이 보기엔 분명 잘 잤는데도 환자는 한숨도 못 잤다고 주장하여 가족들이 코웃음을 치는 경우가 많습니다. 그러나 본인의 주장이 워낙 완고하여 확인을 위하여 수면다원검사를 하는 경우도 있습니다.
이 경우 불면증 호소는 건강염려증의 한 가지 증상일 수도 있습니다. 약물치료는 거의 필요치 않습니다.

4. 부적절한 수면위생(inadequate sleep hygiene)
좋은 수면-각성 패턴을 유지시키는 행동과는 정반대 되는 일상생활 패턴을 갖고 있는 경우입니다. 흔히 환자들의 침실 내 행동이 각성을 증가시킵니다. 음주, 흡연, 잠자기 전의 격렬한 운동, 강한 정신작업, 파티 참석 등은 입면을 돕기보다는 각성을 초래합니다.
일단 불면증이 생기면 환자는 이를 극복하기 위하여 여러 가지 노력을 시도합니다. 그러나 예를 들어 일찍 잠자리에 들기, 늦게까지 잠자리에 누워 있기, 불규칙한 낮잠 등과 같은 행동은 실제로 불면증을 악화시킵니다. 치료는 역시 수면위생수칙을 지키는 것입니다.

5. 특발성 불면증(idiopathic insomnia)
일생 지속되는, 분명 타고난 불면증을 말합니다. 다른 불면증 환자와는 달리 이들은 잠드는 데 걸리는 시간이 상당히 길고, 적게 자며 렘(REM : RapiEYEye Movement) 수면의 빈도가 많습니다. 이들은 운동 과다, 주의력 결핍장애와 같은 가벼운 신경학적 장애가 있으며 비전형적인 뇌파 소견을 보이는 경향도 많습니다. 따라서 아직은 밝혀 지지 않은 수면-각성 주기의 신경학적 장애가 있는 것으로 보입니다. 개인에 따라 다양한 치료법이 보고되고 있습니다.

6. 하지불안 증후군(restlesLEGeg syndrome)
이것은 환자가 깨어 있거나 쉴 때 다리의 불쾌한 감각이 특징적인 질환입니다. 이러한 감각은 장딴지 안쪽에서 주로 나타나는데 때로는 대퇴, 무릎 그리고 팔에서도 나타납니다. 걷기 등의 격렬한 움직임에 의해 완화될 수 있습니다.
증상은 쉴 때만 나타나고 종종 환자가 잠들기 직전에도 나타납니다. 드물게 운동신경질환, 순환장애질환, 철분결핍성 빈혈, 엽산 또는 비타민 부족, 카페인 중독, 기타 질환들(요독증, 당뇨성 신경염, 칼시노마, 급성 다발 신경염)과 관련되지만 대개는 원인을 알 수 없습니다.
치료는 아직 경험적인 수준인데 carbidopa, levodopa, clonazepam이 주로 사용됩니다. 기타 근육이완, 카페인, 금단, 금주 등과 함께 적절한 운동 등도 어느 정도 증상 완화에 효과적입니다.

7. 주기성 사지운동증(periodiLIMBmb movement)
똑같은 사지운동이 수면중 반복적으로 나타나는 것이 특징입니다. 움직임은 부분적인 각성을 일으키거나 잠을 깨우기도 합니다. 그러나 환자는 대개 사지운동을 느끼지 못합니다. 이 증상은 여러 가지 내과적인 질병(예 : 만성 요독증)과 관련되어 있거나 삼환계 항우울제와 단가아민 산화효소억제제도 이 증상을 일으킬 수 있고 항경련제 등의 약물 금단시에도 나타날 수 있습니다.
하지불안 증후군 환자의 대부분이 이 증상을 갖고 있으나 주기성 사지운동증이 있다고 모두 하지불안증후군을 일으키지는 않습니다. 치료는 기본적으로 하지불안 증후군과 같습니다.

8. 약물의존성 수면장애(drug - dependent sleep disorder)
이는 약물 섭취로 인한 수면장애를 통칭하는 것으로 많은 약물(예 : 각성제, 기관지 확장제, 스테로이드, 알코올 등)이 불면증을 일으킵니다. 흔히 사용되는 약물 중 대사약물(antimetabolites), 갑상선 호르몬제, 단가아민 산화억제제, 경구성 피임약 등이 수면을 방해할 수 있습니다. 또한 향정신병 약물, 마리화나, 코카인의 금단도 불면증을 일으킬 수 있습니다.
그러나 모든 약물의 수면방해작용은 개인차가 심합니다. 또한 환자들은 약물의 사용으로 어떤 문제를 치료받기보다는 사용 약물에 습관화 내지는 중독되어 있습니다. 따라서 치료는 수면장애가 초점이 아니라 중독질환을 치료하는 것이 중요합니다.

9. 환경적 수면장애(environmental sleep disorder)
이는 환경적 요인에 의한 경우입니다. 흔한 원인으로는 더위, 추위, 소음, 동침자의 움직임, 밝은 조명, 동물과의 동침, 위험한 상황, 유아 또는 환자를 돌보아야 하는 경우 등이 있습니다. 이 경우 치료의 열쇠는 원인이 되는 환경상태를 찾아내어 교정하는 것입니다.

10. 야간식사 증후군(nocturnal eating or drinking syndrome)
자주 깨어 먹거나 마시지 않으면 잠들지 못하는 경우입니다. 이것은 아이들에게서 흔히 볼 수 있는데 입면과 식사(주로 모유·우유 마시기)가 직접적으로 관련되어 있는 경우에 나타납니다. 합병증으로 비만이 나타날 수도 있습니다. 이것은 어려서부터의 좋은 수면습관이 중요함을 일깨워 주는 것으로 단순하고, 규칙적인 잠자리 습관을 확립 시켜 주는 것이 중요합니다.

11. 음식물 알레르기 불면증
이는 특정 음식물에 대한 알레르기 반응으로 유발되는 것입니다. 아이들의 경우 가장 흔한 것은 우유입니다. 1세 이후에는 검사 결과 혈청항체(serum antibody)의 농도가 증가되어 있음을 발견할 수 있습니다. 이 경우 음식물로부터 알레르기 반응을 일으키는 물질(allergen)을 제거하면 정상수면 패턴을 되찾게 됩니다.

12. 기타 수면장애
아이들의 경우 잠들기 전 하는 행동들이 적절치 못해 각성을 유발하는 제한상황 수면장애(limit setting sleep disorder), 아이들이 특별한 물건(예 : 인형) 없이 또는 어떤 상황(예 : 방문 잠그기)이 아니면 잠 못 드는 입면관련장애(sleep-onset association disorder)등이 있습니다.